Pelo presente instrumento, eu, ______________________________________, declaro, para todos os fins de direito, que o(a) Sr.(a) ______________________________________, inscrito(a) no Cadastro de Pessoas Físicas – CPF sob o nº ______________________, encontra-se totalmente quitado(a) em relação às obrigações assumidas no contrato de ______________________________________.
O referido contrato teve por objeto o imóvel localizado em ________________________________________________________________________________, nesta cidade de __________________, Estado de ______.
Declaro ainda que não há quaisquer valores pendentes, multas, juros ou encargos adicionais relacionados ao referido negócio jurídico, nada mais havendo a exigir, seja a que título for.
_______________________________, ____ de ________________________ de ________.